| 医疗机构 | 起付标准 | 报销比例 |
| 基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心） | 200元 | 支付比例93% |
| 一级医疗机构或不设等级医疗机构 | 500元 | 支付比例92% |
| 二级医疗机构 | 800元 | 支付比例90% |
| 三级医疗机构 | 1100元 | 支付比例85% |
| 省部属医疗机构 | 1600元 | 支付比例80% |
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